Institut de Rééducation et de Chirurgie de l'épaule
de la Clinique Fontvert à Avignon

Rupture de la coiffe des rotateurs

1. Qu'est-ce que la coiffe des rotateurs ? 5. Quelle est la conséquence d’une rupture de la coiffe ? 9. Traitement d’une rupture moyenne sous arthro. 2. Qu'est-ce qu'une rupture ou déchirure de la coiffe ? 6. Quels examens complémentaires pratiquer ? 10. Traitement d’une rupture importante sous arthro. 3. Quelle est la cause d’une rupture de la coiffe ? 7. Quel traitement proposer ? 11. Traitement d’une rupture irréparable de la coiffe 4. Comment évolue naturellement une rupture de la coiffe ? 8. La rééducation initiale 12. Quelles sont les éventuelles complications ?

1. Qu’est-ce que la coiffe des rotateurs ?

La mobilité de l'épaule depend d’élévation et de rotation de plusieurs muscles dont les actions s' équilibre. Un muscle ascencionne l’humérus (deltoïde), d’autres muscles abaissent (grand rond, grand dorsal, grand pectoral).

La coiffe des rotateurs correspond à un groupe de quatre tendons (petit rond,sous épineux,sus-épineux,sous scapulaire).ils coiffent la tête de l’humérus tel un chapeau et dédutent la rotation de la tête de l’humérus. Le tendon est la partie terminale d'un muscle (pour imager, il correspond à la courroie, alors que le corps musculaire correspond au moteur).

Vue arrière de la musculature de l'épaule
Figure 1 : Vue postérieure des muscles de l'épaule

Vue arrière des muscles de la coiffe
Figure 2 : Vue postérieure des muscles de la coiffe

Vue antérieure des muscles de l'épaule
Figure 3 : Vue antérieure des muscles de l'épaule

Vue d'ensemble de l'insertion des tendons de la coiffe
Figure 4 : Vue d'ensemble de l'insertion des tendons de la coiffe

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2. Qu'est-ce qu'une rupture ou déchirure de la coiffe des rotateurs ?

Les muscles de la coiffe des rotateurs stabilisent la tête de l’humérus en évitant son ascension contre l’auvent constitué de l’acromion et du ligament coraco-acromial.
Les muscles sous-scapulaires en avant et sous-épineux en arrière centrent la tête de l’humérus dans le plan antéro-postérieur.

En cas de lésion ou de perte de fonction d’un de ces muscles (par déficience du tendon jouant le rôle de courroie) ou de son corps musculaire (jouant le rôle de moteur), l’épaule va invariablement s’excentrer. Cela se produit le plus souvent vers le haut et vers l’avant, car c’est dans la majorité des cas le sus-épineux qui est atteint, ne limitant plus la force d'ascension du muscle deltoïde. Il en résulte un trouble de fonction (raideur, perte de force et douleur).

La rupture de la coiffe des rotateurs correspond à une désinsertion totale ou partielle du tendon au niveau du trochiter (partie de l'humérus où s'insèrent les tendons du sus-épineux et du sous-épineux) ou quelques centimètres en amont. Cette désinsertion crée un passage entre l’articulation gléno-humérale et l’espace sous-acromial.
Par la suite, la rupture peut se prolonger vers l’avant ou vers l’arrière (ce qui constitue le cas le plus fréquent).

Le tendon du biceps, qui se situe sous la coiffe, est très fréquemment touché lors des lésions de la coiffe, avec des inflammations, des dilacérations ou des luxations.

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3. Quelle est la cause d’une rupture de la coiffe des rotateurs ?

La majorité des ruptures de coiffe associe 2 facteurs, à savoir l’usure de la coiffe associée à un traumatisme plus ou moins important (on pourrait apparenter le tendon de la coiffe à une courroie qui s’use progressivement et lâche lors d’une contrainte un peu plus importante).

a) L’usure de la coiffe

Elle commence dès 45 ans et elle est aggravée par :

  • des facteurs extérieurs, comme l’activité physique ou professionnelle, le tabagisme qui entraine un bouchage des artères qui irriguent les tendons de la coiffe.
  • des facteurs dit intrinsèques, tels qu’une maladie métabolique comme le diabète, les hypercholestérolémies, les dyslipidémies (qui entrainent aussi une obstruction des vaisseaux).
  • des facteurs anatomiques, tels que la forme de l’arche ostéo-ligamentaire qui est variable selon les individus (une forme d’acromion, dénommée « stade 3 –bec acromial » favorise les conflits et l’usure lors de la mobilisation de l’épaule).

Différents types d'acromions selon Bigliani
Figure 5 : Différents types d'acromions selon Bigliani (Type 1 : plat - Type 2 : courbé - Type 3 : crochu)

Zone de faiblesse vasculaire du tendon sus-épineux
Figure 6 : Zone de faiblesse vasculaire du tendon sus-épineux

b) Le traumatisme initial

Il peut être plus ou moins violent selon l’âge de la personne.

Chez les sujets jeunes, il est toujours violent, à l’occasion d’une chute, d’un effort de soulèvement explosif et important. Il s’accompagne souvent d’une forte douleur.

Chez le sujet plus âgé, il peut être anodin, et survenir lors d’un faux-mouvement, ou d’une activité telle que étendre le linge, lever un pack d’eau, effectuer un bricolage modéré. Ce traumatisme est généralement insidieux et indolore.
Une personne sur 5 ayant plus de 65 ans connait une rupture de coiffe, et ce chiffre monte à une personne sur deux pour les sujets de plus de 80 ans.

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4. Comment évolue naturellement une rupture de la coiffe des rotateurs ?

Le complexe formé par le muscle et le tendon possède une élasticité propre. Quand une rupture se produit, le corps musculaire va progressivement se rétracter et se charger de graisse.

Ces deux derniers critères (rétraction et chargement en graisse) sont extrêmement importants pour évaluer la réparabilité de la lésion.

Evolution des fibres musculaires après rupture 
        et comblement de la perte de volume par de la graisse
Figure 7 : Evolution des fibres musculaires après rupture et comblement de la perte de volume par de la graisse

L’évaluation de l’importance de la rupture se fait dans un plan frontal ; la rupture est dite petite (rétraction de 1 à 2 cm), intermédiaire (rétraction de 2 à 3 cm) ou large (rétractée au niveau de la glène).

Evolution d'une rupture des tendons de la coiffe
Figure 8 : Evolution d'une rupture des tendons de la coiffe

Les ruptures petites et intermédiaires sont réparables chirurgicalement, alors que les ruptures massives sont trop rétractées pour être réinsérées sur le trochiter, et sont de ce fait qualifiées d’irréparables.

Toutes les ruptures tendineuses s’accompagnent progressivement d’une atrophie musculaire et d’une dégénérescence graisseuse qui devient irréversible en 3 à 5 ans, entraînant secondairement l'apparition d'une arthrose entre la tête de l'humérus et la scapula (omoplate).

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5. Quelle est la conséquence d’une rupture de la coiffe ?

Dans le cas habituel d’une coiffe dégénérative avec sur-traumatisme, le patient décrit une douleur violente, avec une notion de craquement ou de déchirure lors d’un mouvement de port de charge lourde, d’un mouvement réflexe explosif, ou encore lors d’une chute.

Il présente d’emblée une impotence fonctionnelle avec douleur, une perte de force et une diminution de la mobilité de l’épaule.

Spontanément, la mobilité revient en quelques semaines, mais la douleur du moignon de l’épaule et les douleurs antérieures persistent, car l’humérus est décentré à cause du défaut de rotation de la tête. Les douleurs nocturnes deviennent importantes car l’ascension de la tête entraine une irritation chronique de la bourse séreuse, situé entre la coiffe et l’arche osteo-fibreuse (acromion et ligament coraco-acromial).

Avec le temps 3 tableaux cliniques vont se détacher :

  • L’épaule est douloureuse avec des craquements à la mobilisation, mais elle garde une certaine mobilité sans force.
  • L’épaule a perdu beaucoup de sa mobilité (pseudo-paralytique) et est douloureuse.
  • L’épaule a récupéré une mobilisation active complète mais reste douloureuse.

Systématiquement nous rechercherons une atrophie des fosses musculaires sus et sous épineux témoignant d’une rupture le plus souvent ancienne.

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6. Quels examens complémentaires pratiquer ?

Dans un premier temps, on réalisera une radiographie et une échographie, afin de confirmer et de préciser le diagnostic.

La radiographie permet d’évaluer l’espace entre la tête et l’acromion, de déterminer la forme de l’acromion, de rechercher une éventuelle présence d’arthrose ou de calcifications dans la coiffe.

L’échographie analyse les tendons et evalue la rupture des tendons.

Puis, en cas de rupture avérée, une bilan complet sera réalisé au moyen d’un arthro-scanner (scanner avec une injection d’iode dans l’épaule).
En cas d’allergie à l’iode ou de refus de piqure par le patient, l’arthro-scanner pourra être remplacé par une IRM , bien que cet examen donne des indications moins précises sur les ruptures de coiffe.

Cet examen conforte le diagnostic de rupture tendineuse par passage du produit de contraste d’intra-articulaire vers l’espace sous acromial.
Il permet également d’évaluer :

  • le nombre de tendons rompus
  • le degré de rétraction
  • le degré d’infiltrat graisseux (dégénérescence graisseuse des muscles de la coiffe) selon les 4 stades de Goutallier.
  • le degré de fonte musculaire (type 1 à 3).
  • la position du long biceps (subluxé, luxé ou rompu).

Vue de profil des tendons de la coiffe
Figure 9 : Vue de profil des tendons de la coiffe

Vue échographique d'une rupture des tendons de la coiffe
Figure 10 : Vue échographique d'une rupture des tendons de la coiffe

La dégénérescence graisseuse et la fonte musculaire sont des facteurs majeurs de pronostic lors d’une réparation de la coiffe des rotateurs.

Il est préférable de réparer tôt une rupture de la coiffe des rotateurs, avant l’apparition de ces 2 facteurs, dont la présence amoindrit les résultats fonctionnels et augmente le taux de ruptures secondaires (après la réparation).

Vue frontale d'une rupture du sus-épineux à l'arthro-scanner
Figure 11 : Vue frontale (de face) d'une rupture du sus-épineux à l'arthro-scanner

Vue sagitale d'une rupture du sus-épineux à l'arthro-scanner
Figure 12 : Vue sagitale (de profil) d'une rupture du sus-épineux à l'arthro-scanner

Vue sagitale (de profil) des muscles de la coiffe pour évaluer la 
        fonte musculaire (amyotrophie) et l'infiltrat graisseux à l'arthro-scanner
Figure 13 : Vue sagitale (de profil) des muscles de la coiffe pour évaluer la fonte musculaire (amyotrophie) et l'infiltrat graisseux à l'arthro-scanner

Vue sagitale (de profil) des muscles de la coiffe pour évaluer la 
        fonte musculaire (amyotrophie) et l'infiltrat graisseux à l'IRM
Figure 14 : Vue sagitale (de profil) des muscles de la coiffe pour évaluer la fonte musculaire (amyotrophie) et l'infiltrat graisseux à l'IRM

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7. Quel traitement proposer ?

Les différents traitements proposés sont les suivants :

  • traitement fonctionnel associant rééducation, repos, anti-inflammatoires et antalgiques (cf. chap 8)
  • réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs par arthroscopie (cf. chap 9)
  • réparation partielle de la coiffe des rotateurs, avec ténotomie du long biceps (rupture irréparable avec mobilité conservée et douleur) (cf. chap 10)
  • Lambeaux grand dorsal ou mise en place de prothèse inversée (rupture irréparable et épaule pseudo-paralytique) (cf. chap 11).

Les indications thérapeutiques dépendent de différents critères :

  • L’âge fonctionnel du patient (on parle d’âge fonctionnel car on évalue l’activité du patient avant son épisode de rupture)
  • Le degré de rétraction de la rupture
  • La trophicité musculaire et le degré de dégénérescence graisseuse
  • La motivation et le contexte socio-professionnel
  • Le résultat de la rééducation qui doit toujours être effectuée (au moins 20 séances avant d’envisager toute réparation de coiffe).

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8. La rééducation initiale

Aucune réparation de coiffe ne doit être décidée sans au moins 20 séances de rééducation !

Ceci est d’autant plus vrai si la rupture est dégénérative et que le patient est âgé. En effet, de multiples études confirment qu’avec un bon travail de recentrage et de développement des muscles compensateurs, il devient souvent inutile de réparer le tendon. A l’issue de cette rééducation, seuls seront donc réparés les patients dont l’épaule demeure douloureuse, ayant une gêne fonctionnelle, ou dont l’âge est trop jeune pour éviter l’apparition d’une omarthrose excentrée. De plus, dans ces cas où une réparation chirurgicale est indiquée, il est essentiel que l’épaule ait une mobilité passive complète.

Vous pouvez également consulter le lien la rééducation et aux exercices d'auto-rééducation

9. Traitement d’une rupture moyenne ou intermédiaire de la coiffe sous arthroscopie

Lorsque la rupture est de taille petite ou intermédiaire, que l’infiltrat graisseux est inférieur à 2, et que le muscle n’est pas trop atrophié (1 à 2 cm) chez un patient de moins de 65 ans qui souhaite retrouver plus de fonction, nous proposons une réparation anatomique par arthroscopie.


Vidéo 1 : Réparation d'un tendon de la coiffe sous arthroscopie

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10. Traitement d’une rupture importante de la coiffe sous arthroscopie

Lorsque la rupture est massive avec un muscle peu atrophié et une dégénérescence graisseuse inférieure à 2, nous proposons une réparation chirurgicale partielle de la coiffe des rotateurs par arthroscopie, associée à une ténotomie du long biceps (coupure du long biceps pour diminuer les douleurs antérieures).


Vidéo 2 : Ténotomie (coupure) et ténodèse (fixation) du biceps sous arthroscopie

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11. Traitement d’une rupture irréparable de la coiffe

Lorsque la rupture est massive, avec une dégénérescence graisseuse stade 3 ou 4 et avec une atrophie musculaire, nous proposons chez un sujet jeune motivé un lambeau de grand dorsal, à condition que le tendon sous-scapulaire soit présent.

Chez un patient de plus de 70 ans, toujours après un traitement fonctionnel inefficace, nous proposons dans les ruptures isolées du sus-épineux, une ténotomie du biceps (coupure du long biceps pour diminuer les douleurs antérieures) sous arthroscopie.

Pour les autres formes plus complexes, une modification de la manière de fonctionner de l’épaule par mise en place d’une prothèse inversée est indiquée. Cette prothèse va se servir des forces d’ascension du muscle deltoïde pour les transformer en forces rotatoires.

Ténotomie (coupure) et ténodèse (fixation) du biceps dans le cas 
        d'une rupture massive de la coiffe des rotateurs sans arthrose excentrée
Figure 15 : Ténotomie (coupure) et ténodèse (fixation) du biceps dans le cas d'une rupture massive de la coiffe des rotateurs sans arthrose excentrée

Prothèse d'épaule inversée pour rupture massive de la coiffe 
        des rotateurs avec arthrose excentrée
Figure 16 : Prothèse d'épaule inversée pour rupture massive de la coiffe des rotateurs avec arthrose excentrée

12. Quelles sont les éventuelles complications ?

En plus des complications potentielles liées à la chirurgie (infection, lésion nerveuse, alogo-neurodystrophie), les complications spécifiques sont un risque de nouvelle rupture du tendon de la coiffe, lié à des mouvements intempestifs ou à un défaut de cicatrisation (10% à 6 mois), un aspect inesthétique du muscle du biceps en cas de ténotomie et ténodèse, une raideur secondaire et une absence de récupération de force.

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