Tendinite de la coiffe

1. Qu’est-ce que la coiffe des rotateurs ?

L’épaule se compose de trois os (clavicule, scapula, humérus), dont les mobilités sont très intriquées.

Les mouvements d’élévation et de rotation de l’épaule sont assurés par plusieurs groupes musculaires dont les actions se complètent. Un muscle tire l’humérus vers le haut (muscle deltoïde), d’autres muscles vers le bas ( muscles grand rond, grand dorsal, grand pectoral), d’autres encore en arrière ou en avant.

La coiffe des rotateurs est le nom donné à un ensemble composé de quatre groupes de tendons (sous-scapulaire, sus-épineux, sous-épineux, petit rond). Ces tendons coiffent la tête de l’humérus comme un chapeau et initient la rotation de la tête de l’humérus.

Figure 1 : Vue postérieure des muscles de l'épaule

Figure 2 : Vue postérieure des muscles de la coiffe

Figure 3 : Vue antérieure des muscles de l'épaule

Figure 4 : Vue d'ensemble de l'insertion des tendons de la coiffe

2. Qu'est-ce qu'une tendinite de la coiffe des rotateurs ?

Elle correspond à une inflammation chronique d’un tendon. Celui-ci peut être irrité dans sa partie superficielle, dans sa partie profonde ou dans son épaisseur. Dans une tendinite, le tendon conserve donc sa continuité, mais cette pathologie peut conduire à une rupture tendineuse secondaire, suite à l’altération de fibres tendineuses (on parlera alors de rupture de la coiffe des rotateurs).
La tendinite la plus couramment observée concerne le tendon du sus-épineux. Il s’y associe souvent une inflammation du tendon du long biceps.

3. Quelle est la cause d’une tendinite ?

Les principales causes d’apparition d’une tendinite sont les suivants :

• une activité physique ou professionnelle excessive, avec des gestes répétés d’élévation du bras, entraînant une usure progressive du tendon. L’hyper-sollicitation du tendon crée une accélération de son usure et un dysfonctionnement du muscle qui lui est associé, par rétro-contrôle douloureux. Le muscle se mettant en dysfonction, le tendon du sus-épineux n’exerce plus son rôle d’enrouleur de la tête de l’humérus et celle-ci se décentre donc par l’action du muscle deltoide vers le haut et vers l’avant. Ce décentrage entraîne un frottement anormal avec l’arche acromiale, ce qui majore les symptômes douloureux et fait rentrer le patient dans un cercle vicieux.
• le tabagisme, car il entraîne une obstruction des vaisseaux amenant le sang aux tendons de la coiffe.
• des maladies métaboliques, comme le diabète, les hypercholestérolemies, ou les dyslipidemies, qui entraînent aussi une obstruction des vaisseaux.
• des facteurs anatomiques, à savoir un acromion en forme de crochet (cf. figure 5), qui favorise les conflits et l’usure de la coiffe lors de la mobilisation de l’épaule (cette forme est dénommée « stade 3 –bec acromial » d’après la classification de Bigliani et Morrison).

Figure 5 : Différents types d'acromions selon Bigliani (Type 1 : plat - Type 2 : courbé - Type 3 : crochu)

Figure 6 : Zone de faiblesse vasculaire du tendon sus-épineux

4. Quels sont les symptômes évoquant une tendinite de l'épaule ?

Ces symptômes sont la douleur, l’enraidissement de l’épaule et la diminution de la force.

La douleur apparaît lors de l’élévation du bras. Elle devient très gênante la nuit. Elle est d’apparition progressive et se localise à la face externe du bras sous l’acromion. Elle s’associe souvent à une irritation du long biceps, qui donne des douleurs antérieures.

L’enraidissement de l’épaule s’établit progressivement et le patient constate une limitation à la fois des rotations et de l’élévation.

La force est aussi très souvent diminuée.

5. Quels examens complémentaires pratiquer ?

Dans un premier temps, on réalisera une radiographie et une échographie, afin de confirmer et de préciser le diagnostic.

La radiographie permettra d’éliminer une fracture, d’évaluer l’espace entre la tête et l’acromion, de déterminer la forme de l’acromion, de rechercher une éventuelle présence d’arthrose ou de calcifications dans la coiffe.

L’échographie est un examen opérateur dépendant mais elle pourra donner des indications sur l’importance de la tendinite de coiffe et de l’inflammation de la bourse sous-acromiale, ainsi que sur l’état du tendon du biceps.

Figure 7 : Echographie d'une tendinite du long-biceps

Figure 8 : Echographie d'une tendinite du sus-épineux

En deuxième intention et après échec du traitement par rééducation et infiltrations, l’IRM permet de voir la totalité de l’épaisseur du tendon et de visualiser d'éventuelles ruptures partielles.

Figure 9 : IRM d'une tendinite du long-biceps

Figure 10 : IRM d'une tendinite du sus-épineux

Figure 11 : Rupture partielle du tendon du sus-épineux

6. Quel traitement proposer ?

Ce traitement sera dépendant de la cause diagnostiquée par l’examen clinique et des résultats des examens radiographiques.

a) Le patient présente un acromion crochu responsable du conflit douloureux

Lors de la prise en charge, le traitement proposé est le suivant :

• repos (on limite les mouvements d’élévation répétés au-dessus de l’horizontale)
• prise d’anti-inflammatoires et d’antalgiques, éventuellement associés à une infiltration sous-acromiale dans la phase aiguë douloureuse
• rééducation, qui a pour but de renforcer les abaisseurs de la tête humérale et ainsi de recentrer la tête humérale (20 à 30 séances).

Consulter la page dédiée à la rééducation et aux exercices d'auto-rééducation

Après 6 mois, si la douleur persiste malgré un traitement médical parfaitement réalisé, nous proposons une acromioplastie sous arthroscopie (« rabotage » de l’os de l’acromion).
L’arthroscopie est une technique chirurgicale nécessitant une hospitalisation de 48h, permettant en même temps que l’acromioplastie de visualiser l’état des tendons de la coiffe des rotateurs pour rechercher une éventuelle fissure tendineuse et la réparer le cas échéant.

Dans les suites opératoires, une écharpe est conservée quelques jours. En même temps, une autorééducation doit être effectuée, ainsi qu’une rééducation avec un kinésithérapeute. La guérison intervient alors en 3 à 6 mois.

Vidéo 1 : Acromioplastie

b) Le patient est jeune et sportif, et présente un conflit postéro-supérieur

Lors de la prise en charge, il est proposé un traitement médical, consistant en un ré-apprentissage du geste sportif : l’objectif est de renforcer les rotateurs internes, de diminuer la force des rotateurs externes et de réaliser des exercices d’étirement, afin de distendre la capsule postérieure, qui est souvent rétractée.

En cas d’échec du traitement physio-thérapeutique, effectué sur une période de 6 à 12 mois, il pourra être proposé une intervention chirurgicale pour procéder au débridement arthroscopique du bourrelet dans sa portion postérieure et supérieure, et de la face profonde de la coiffe des rotateurs.

Vidéo 2 : Résection du bourrelet supérieur et inférieur

c) le patient présente des douleurs persistantes malgré un traitement médical bien fait et possède un acromion plat et un tendon très altéré (supérieur à 70% de son épaisseur)

Il peut être proposé une chirurgie consistant à réséquer la partie pathologique du tendon et réinsérer la partie saine dans l’os.

Cette chirurgie présente l’inconvénient de nécessiter de longues suites. Pour cette raison, elle est indiquée seulement si le patient coopère très activement dans les suites post-opératoires et présente une forte motivation, par exemple pour une reprise de son travail.

Vidéo 3 : Réparation d'un tendon de la coiffe sous arthroscopie